其实这两年，生产化药的企业数量变化并不大。按照最新的药监局统计数据，现在有4300多家化药生产企业。不是说没有中标之后就有很多生产企业死掉了，至少最近十年的招标中，这种变化不是特别明显。二号文其实就是政策的导向，通过政策的引导，让集中度逐渐的提高。未来的整个的格局会发生一个重大的变化，就是巨型企业的存在及中小型特色企业的存在，这两种方式基本都会有。我觉得天上的老鹰就是我们的巨型企业，地下一定会有小鸟，这是一个生态链。小鸟数量到底有多少？这个可能不好确定。美国三家公司占了95%的配送量，再看看他们的采购机构，美国有900家GPO组织，前10家是大的，另外还有890家都是属于小型的，但是都各具特色，这是一个生态环境的构建。我觉得企业不需要思考这个问题。企业需要有的是企业思维，作为政策研究者和行业预估者，要有行业思维。行业思维和企业思维所思考的问题是不一样的。行业思考问题可能思考的是未来的20年，而企业思考的主要问题是当下。如果多思考这种问题，只能是徒增担忧，是觉得不利于企业的发展。只有讲立足当下，撸起袖子大干，抓住今天最好的日子，才是企业在这个阶段应该有的，不论多少企业你只要做那个剩下的那个企业就可以了，尽可能让自己先活下来。今天能够活下来的企业一定会成为未来中国医改政策红利的最大分享者。我也坚信一点，在中国医改成功的前夜一定会有很多的医药人会被迫离开这个行业。希望我们今天能够参加直播的，到时候离开的不是你。争取活下来才是我们的最终目标。波：确实像耿老师说的，剩者为王。像印度的药品价格也很低的，印度的药企差不多一万多家，全球人民来养活他们，非洲、巴西，俄罗斯，欧美，都是他们的市场。如果只是依托国内市场，一方面像华海、联亚这种企业会成为巨头，也有做改良创新的，像珠海同益这样的小企业。因为市场是足够大的，我们希望更多的企业能够去走出，去争全球的份额，而不是仅仅在中国市场。耿：我觉得我对这个观点有点异议，我们不一定要抢国外市场。我们一个河南省相当于好多国家，四川省相当于好多国家，我觉得能把这些我们更熟悉的市场保障好，可能才是大部分企业的目标。真正走向国际化的市场，需要头部企业去做更大的国际影响。如果小企业都想做国际化，其实难度是非常大的，企业一定要按照自己的战略去制定自己的策略，如果都去走国际化，一定不是今天企业所要选择的路径。

第五期联采刚才廷杰已经跟大家说了，按照国家每年的整体进度，一年会搞两批这样的联采。这个进度主要是和一致性评价的进度是基本是相随的。就是一致性评价只要到了一定的数量，国家就会组织联采。第五批联采，大家看到了涉及到的品种相对数量较多，尤其是涉及到的注射剂品种更多一点。并不是因为说这段时间国家重视注射剂，而是因为这一批次里通过一次性评价的注射剂相对集中。是跟着药监局的一致性评价的整体进程来的。如果按照现在一致性评价的进度，下一批的数量也基本差不多，因此在未来的招标过程中会基本按照每年两次左右的方式，去安排各地的招标采购。6月23日，第五批集采刚刚完成。第五批的特点会让我们对未来集中招标采购的预测会有一个心里预备。首先，第五批的产品数量要多一点。由于产品数量多，中标厂家多，竞争也相对激烈。降价的幅度也比较狠。第二，在第五批中特别明显的是向大企业汇拢。中选企业的集中度比往年要高。第三，媒体报道，外资企业积极性增加。我感觉也不是外资企业积极性增加的问题，是由于注射液不像口服液那样能够在药店购买，外企被逼无奈只有参加集采。最后外企是11个厂家，10个品种，13个产品中标。相对第五批国采的产品来说，外资企业涉猎的产品数占比还是比较小。另外，本轮的招标不像前三批出现的价格非常惊人。我们从单价一元钱以内的产品数量比例就可以发现，原来78%，81%，60%多，这次仅有百分之三十多。其实整体的企业经过5轮招标，已经常态化对于价格相对理性。另外就是像莫总这样的企业，就像刚才说的，他可能不需要经历这么多准入手段和方法，而突然就可以获得一个准入的结果，这种企业在这次招标中出现的数量还是非常巨大的。我们看到很多陌生的企业出来了。这些企业也是因为经过了一致性评价有产品可以申报。最近我也碰到一些类似的企业，他们给我说了最大的苦衷，是花了这么多钱做了这个产品，如果不能中标就死了，所以就勇敢的投了价格。还有一个最大的问题就是本次集采是对产品未来格局变化相对较大的一次，部分产品市场占原来达到50%以上，个别产品达到90%，你会发现这次没中标，这种格局性的颠覆千载难逢。也就可能在国家联采中会出现，未来这种情况会越来越少。因此，在这种颠覆格局的情况下，要祝贺莫总这样的企业，能够非常勇敢的利用政策的机会。还有需要大家关注的就是，以前我们招标会带动股市的大幅震荡，甚至在药品招标后，医疗器械企业的股价也会波动。但最近几次有所改变。我们看到了市场，尤其是这个投资领域对于医药行业带量采购的心理承受力发生了巨大的改变，这是我觉得最值得关注的，因为这些人决定了我们医药产业未来的定价权。我说的是企业的定价，而不是产品的定价权。他们对于医药行业的理性定价，为未来行业的健康成长提供了很好的参考依据。最后一个特点，就是个别产品的价格差距还是蛮大的。尤其是我们有一些经销商欢呼雀跃，因为原来的产品一块多钱，这次中标十块多钱。这是不是未来政策中长期保持的态势？我个人认为不是！这是在政策设计过程中的一个问题。这个问题未来在政策不断的完善是一定会修正的，因为五倍十倍以上的价格差距导致了目前制度设计的极其不合理。我们能看到的问题，政策的制定者一定也能看到，那么一定会成为今后在政策调整的过程重要的一方面。所以我们也希望这次在第五批中有些企业欢呼雀跃的企业要记录，产品差价过大绝对不会成为未来招标的常态。我们看看各地的招标可以发现，各地招标公告都有个1.8倍的规则。但是基数不太一样，有的是以最低价做1.8倍的，有的以中位价，不论怎样，让产品中标价格差距不要太大，才是一个公平的制度。未来在第六批中，都会进行制度的进一步的完善。在完善的过程中，尽可能的会让制度更健全公平。对于企业的产品质量保障怎么办？是不是需要提供一些质量保障依据？就像各地招标要求提供质量依据，国家联采会否采用同样的方法，目前不知道，但是像这种先进的经验，各地的一些好的方法，很有可能会在国家联采中出现。还有各地都对产品价格差距过大做了很好的限制，国家联采中出现了类似的问题是否也会采取一些措施，使得产品保持一个合理的价格区间，这也是未来政策需要考虑的要素。我们也看看下一批国家政策调整中，会不会针对这些问题做出一些制度上的安排，如果有制度安排，作为投标企业应该比较谨慎的去研究政策去投标。如果没有这种制度安排，有些企业可能就要抓住这些机会，因为这只能是一个短暂性的机会。 张：关于第五批集采的一些特点，我在耿老师的基础上延伸一下。我们可以看到，第五批中像利伐沙班、艾司奥美拉唑钠，实际上降幅很大的，利伐沙班10毫克的最低的降幅应该是达到了99.3%。但是，同时也出现了一个情况，在前四批中没有出现过，就是同组的产品，有些降幅没有达到50%的产品也有不少中标了，这是第五批很显著的一个特点。如果说新的剂型，注射剂是第二个特点，那第三个特点，就是第五批的国采，从报量开始到报价，时间跨度非常大。从4月15号到6月23号这个时间将近70天。从第二批到第四批，中间跨度大概就是50天左右。就是多这短短的两周左右的时间，批出来的产品数量非常可观。比如说像头孢曲松和头孢他啶，原来在4月15号国采发布的时候，进位格局是4进3、5进4的格局，到报价的时候已经变成了十几进十。包括艾司奥美拉唑，包括美托洛尔，22号当天晚上出现了从4进3变成了10进8的格局。在第五批里面有一个现象很明显：这种就是3进2，4进3这种格局下的对赌，就是我赌别人的降幅大概在50%左右，那么我就卡着这个线乘以1.8。在前四批当中，很少有企业敢这样去冒险。第五批国采当中从呈现的中标结果和同组的各个产品之间的降幅的幅度来看，和前四批发生了翻天覆地的变化。第五批按通用名算，应该是58个产品，但是像达比加群酯和利伐沙班等，是有不同规格，拉伐沙班10毫克的最高中标价没有超过8毛，但是15毫克一片的价格已经超过10块钱了，也就是说在研发的这个时候，就区分出来规格，有些企业只有10毫克的那可能吃点亏那有些企业，有15毫克的、有20毫克的可能要好一些。在第五批当中出现了前四批没有的一个现象，就是同一个产品，不同企业委托同一个生产企业去代工，这种在以前的法规没有出现过。给大家举个例子，这批中南京柯菲平投标的利伐沙班10mg是委托柯菲平盛辉生产的，福建广生堂的15毫克和20毫克的利伐沙班，也是柯卫平盛辉生产的。所以对于未来的研发企业包括MAH，同一个产品不同企业同时委托另一个相同企业去代工，这种情况政策是允许的，第五批国采国家局已经给出了答案。

这个问题其实在政策文件是挺清晰的。比如说在第三批集采的时候，最多是8家；第四批已经最大的10家。我更想回答一下耿老师的问题。我自己本人是90后，我自己在国外学习的时候也是看到一个我们国内对国外一个很特殊的情况，国外原研药的专利期过后销量的下降是非常明显的，销售量、销售额是一个断崖式的下降。但是在国内，这个下降不是那么明显。换句话说，国内的仿制药要么是价格降幅不够，要么是质量替代性不强。很明显的现在国家采取集采或者一致性评价结合集采，就是希望质量和价格两个形成同步，能够真正做到替换原研。我觉得就是耿老师说这种情况，医保结算价是本质，至于说他是走全国集采还是各个省搞，它是一个什么样的形式，像张老师说你是一个怎样的溢价怎么样的一个比例怎么样去计算，这个都是一个过程。本质就像耿老师说的，是各个省的结算价，是最重要的。耿：莫总，确实我觉得尤其像你们在国外有生活经验的人，可能都有一个感觉，国外的专利悬崖以后，产品的价格都非常低，这个可能也就中国在过去的20年走的一条不平凡的路，使得我们现在过了专利的产品还是享受到很高的价格。这次招标降到这种程度，是不是降到了跟国外同样水准？似乎还存在着巨大的差距。从国家这边的数据，或者从企业的数据，包括我们自己投标企业的数据，其实都可以看到这一点。因此怎么让中国药品的价格跟国际规则基本接近，应该是政策设计过程中的非常重要的一个考虑因素。

沿着刚才耿老师的话题，我再来说一下国采中剂型的问题。波总您的问题就是剂型在国采中会有哪些影响。有些情况可能我们没有注意到，在第五批集采中，注射用头孢曲松钠的价格有一个倒挂的现象。第一批到第四批的国采大部分产品都是口服固体制剂。经过四轮招采，口服固体制剂的规则是相当清晰的，比如片剂、胶囊、分散片是一组，颗粒，口崩，未来颗粒和干混悬会不会在一组。但是整体的口服固体制剂的规则很清晰的。到注射剂这里出现了前面未曾出现过的一个规则。口服固体制剂之间是一个很明确的差比价关系，但注射剂的分类较为复杂，有小针，粉针，水针，然后有玻瓶，塑瓶，有输液，输液的话，又有直立式软袋，双室袋等等。在第五批国产中，又标注出一个五角星，里面就是囊括了所有的注射剂体系的产品。在第五批里面出现了几个注释，大家一定要注意一下，就是冻干粉和溶媒结晶。在普通基础上，报价的时候要加两块五毛钱。那么输液，在普通剂型上要加四块五，给大家举个例子，比如说有个注射剂的产品，现价是十块钱。是普通粉针的，你的降幅是多少钱？如果是冻干粉的，你的降幅50%是多少钱？溶媒结晶的降幅应该是多少？如果是大输液的，降幅应该是多少？目前我们主要看到的是三个剂型，常规口服固体制剂、注射剂、滴眼剂，未来贴剂、乳膏剂、包括其他的一些剂型纳入到国采当中来，这种差比价规则会不会还导致第五批的这种倒挂的结果。因为在这次第五批国采当中，如果你曲松0.25g的，你报了一块钱，在差比的时候，在计算最小制剂的价格的时候是-1元。也就是说，第五批国采按照排序来算，实际上降幅是多少呢？是-118，这在第1-4批国采当中是没有出现过的。还有一个是窄治疗窗的产品，目前有争议，对于在国采当中出现的，大家一定要注意几个方面：规则的重新出现会对你报价的具体品规和包装数产生不同的结果。也就是说随着国采的不断深入，会出现新的情况就要引起各个企业的注意，其实大家只要去翻看国采的最终版本，你看头孢曲松的各个企业（1g）的价格排名就会发现这个问题。

这个问题我来回答一下。7月2号我和另一个王波一起到医保局，和丁司长、董处长讨论的就是这个问题交流了三个半小时。中间就涉及到了中药要不要招标的问题，按照国家整个制度的安排，中药纳入带量采购是一定的，但是采用什么形式，目前并没有确定。能不能采用国家联采的方式，目前的可能性不大。可能会以省级联盟和省级招标为主导，然后进行招标，这是关于这个中药材的。对于生物制品怎么办？国家有把生物制品统一进行联采的设想和方法，但是在品种选择上，可能也是存在着很多问题，因为诸多品种的特点都不太一样，如何去纳入， 正在进行整体方案的设计过程中。我个人判断，最有可能纳入国家联采的应该是胰岛素，因为武汉和其他省份已经搞过集采了，积累了大量的经验，在集采过程中降价幅度也还可以，而且我们国产产品的替代性也很强，量也很大，所以我个人判断，最有可能进入到国家联采的可能就是胰岛素。其他的产品会按照各地医保的资金占用情况，各地的使用情况会有各地安排进度。按照医保局的整体设计，这个进度应该是两年到三年之内要完成这些产品的招标。